Specjalny Zasiłek Opiekuńczy

Formularze do pobrania:
  1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (SR-4); pdf
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (SR-4Z); pdf
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.) (ZSR-05); pdf
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus (ZSR-06); pdf
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (ZSR-07); pdf
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (ZSR-10); pdf
  7. Oświadczenie potrzebne przy zgłoszeniu do ZUS-u do ubezpieczenia zdrowotnego i emerytalno-rentowego. pdf
Broszura informacyjna
*Użyj do przeglądania broszury.

Info do wniosku DŚR ver 2
Wzór wypełnionego wniosku wraz z instruktażem
*Użyj do przeglądania wniosku.

SZO_2020_1(5)